RSUD KRAMAT JATI - Pendaftaran Online

Tgl. Lahir

NAMA

JENIS BAYAR

NO. BPJS

TUJUAN

TGL KUNJUNGAN

JAM KUNJUNGAN

Dokter

DATA PASIEN

NIK

Nama

Tempat Lahir

Gol. Darah

Agama

Nama Ibu

Ho. HP

Cacat Fisik

Jenis Bayar

NOKA BPJS

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Pendidikan

Status Nikah

Pekerjaan

Bahasa

Suku Bangsa

ALAMAT KTP

Alamat

Kelurahan

Kabupaten

Kecamatan

Provinsi

ALAMAT DOMISILI

Alamat KTP Sama dengan Alamat Domisili

Alamat

Kelurahan

Kabupaten

Kecamatan

Provinsi

DATA PENANGGUNG JAWAB

Png. Jawab

Pekerjaan PJ

Nama PJ.

No. Telp/Hp

Alamat Png. Jawab Sama dengan Alamat KTP Pasien

Alamat Png. Jawab Sama dengan Alamat Domisili Pasien

Alamat PJ

Kelurahan

Kabupaten

Kecamatan

Provinsi

General Concent

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Kecamatan Kramat Jati sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi cairan infus atau suntikan. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi.

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Umum Kecamatan Kramat Jati akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya.

Isikan Nama Yang Behak mengetahui Informasi klinis saya

HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di Rumah Sakit Umum Kecamatan Kramat Jati melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit .

PRIVASI

Saya mengizinkan / tidak mengizinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yg tidak diizinkan).

Saya Memberi Izin kepada

INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.

PENGESAHAN

Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami poin pada Persetujuan Umum/General Consent.

Setuju

No.MR

Tgl. Lahir

Panduan Menggunakan Pendaftaran Online RSUD Kramat Jati

1. PASIEN LAMA

1. Ketikan 6 digit angka nomor kartu berobat RSUD KRAMAT JATI anda
2. Pilih/ketik tanggal lahir anda
3. Tekan tombol "CARI PASIEN"
Saat data anda sesuai dengan data kami maka akan muncul nama anda pada kolom nama pasien.
4. Pilih/Klik jenis pembayaran anda
a. Jika Menggunakan BPJS maka masukkan nomor kartu BPJS anda pada kolom yang tersedia, kemudian Pilih/Klik "CARI RUJUKAN"
b. Jika rujukan ditemukan anda akan langsung ke tahap pemilihan jadwal dokter yang dituju
5. Pilih poli spesialis yang anda tuju
6. Pilih waktu berobat sesuai dengan jadwal dokter yang tersedia di RSUD Kramat Jati
7. Pilih/Klik tombol "DAFTAR"
8. Simpan atau screenshoot bukti registrasi anda
9. Tunjukan bukti registrasi anda ke petugas kami di RSUD Kramat Jati saat anda berkunjung.

2. PASIEN BARU

1. Pilih jenis identitas "NO KARTU BPJS / NIK"
2. Isikan nomor identitas anda
3. Tekan tombol "CARI DATA"
Saat data anda ditemukan akan muncul form pengisian identitas.
4. Isi data identitas anda dengan benar
5. Baca General Concent sebelum melanjutkan tahap selanjutnya
6. Isikan Nama yang diberi izin pada kolom "PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI"
7. Isikan Nama yang diberi izin pada kolom "PRIVASI"
8. Klik ceklis "SETUJU" jika data yang anda masukkan sudah benar
9. Pilih/Klik tombol "SIMPAN".
10. Pilih/Klik jenis pembayaran anda
a. Jika Menggunakan BPJS maka masukkan nomor kartu BPJS anda pada kolom yang tersedia, kemudian Pilih/Klik "CARI RUJUKAN"
b. Jika rujukan ditemukan anda akan langsung ke tahap pemilihan jadwal dokter yang dituju
11. Pilih poli spesialis yang anda tuju
12. Pilih waktu berobat sesuai dengan jadwal dokter yang tersedia di RSUD Kramat Jati
13. Pilih/Klik tombol "DAFTAR"
14. Simpan atau screenshoot bukti registrasi anda
15. Tunjukan bukti registrasi anda ke petugas kami di RSUD Kramat Jati saat anda berkunjung.

3. CETAK ULANG BUKTI REGISTRASI

1. Masukkan nomor kartu berobat anda
2. Pilih/ketik tanggal lahir anda
3. Tekan tombol "CARI DATA REGISTRASI"
Saat data anda ditemukan akan muncul list registrasi online anda.
4. Pilih/Klik tanda print pada data registrasi yang anda ingin cetak ulang

No Rujukan	Tujuan Poli	Tgl Rujukan	Faskes Asal	Jenis Layanan	Action

* Silahkan Pilih Nomor Surat Rujukan Anda

Pendaftaran Online & Pelayanan Daring

DATA PASIEN

ALAMAT KTP

ALAMAT DOMISILI

DATA PENANGGUNG JAWAB

General Concent

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

INFORMASI RAWAT INAP

PRIVASI

INFORMASI BIAYA

PENGESAHAN

Panduan Menggunakan Pendaftaran Online RSUD Kramat Jati

1. PASIEN LAMA

2. PASIEN BARU

3. CETAK ULANG BUKTI REGISTRASI

Informasi Nomor Surat Rujukan